Saya, Calon Pemegang Polis dengan ini memahami dan menyetujui, bahwa:

1. Saya sebagai calon pemegang polis mengerti, memahami, dan telah mendapatkan penjelasan mengenai Produk Asuransi Mikro Sinatra Perisaiku (selanjutnya disebut “Produk Asuransi”) berikut manfaatnya dan terlampir di dalam Pernyataan dan Kuasa Calon Pemegang Polis Produk Asuransi Mikro Sinatra Perisaiku (selanjutnya disebut “Pernyataan dan Kuasa”).
2. Produk Asuransi merupakan program kerja sama antara PT ASURANSI JIWA ASTRA (selanjutnya disebut “Astra Life”) dengan FIFGROUP terkait dengan permohonan pembiayaan yang Saya ajukan dan karenanya Saya menunjuk PT. Federal International Finance (selanjutnya disebut “FIFGROUP”) sebagai penerima manfaat jika terjadi risiko yang dipertanggungkan sesuai Produk Asuransi pada diri Saya. Saya menyerahkan manfaat asuransi dari Produk Asuransi yang Saya miliki untuk terlebih dahulu digunakan menyelesaikan kewajiban Saya di FIFGROUP berdasarkan surat pemberitahuan tertulis dari FIFGROUP kepada Astra Life yang menyatakan Jumlah kewajiban Saya kepada FIFGROUP. Jika terdapat sisa manfaat asuransi setelah penyelesaian kewajiban Saya tersebut, maka sisa manfaat asuransi tersebut menjadi hak Ahli Waris/Penerima Manfaat Saya. Kewajiban Astra Life hanya akan membayarkan sesuai dengan manfaat asuransi sesuai Produk Asuransi. Klausula ini menjadi batal secara otomatis apabila kewajiban Saya kepada FIFGROUP telah dibayar lunas, dengan demikian seluruh manfaat asuransi menjadi milik Ahli waris/Penerima Manfaat Saya.
3. Pernyataan dan Kuasa ini sebagai persetujuan Saya untuk membeli Produk Asuransi dan Pengiriman bukti kepesertaan serta media korespondensi secara elektronik.
4. Masa pertanggungan asuransi sesuai dengan ketentuan Produk Asuransi yang berlaku, yaitu selama 1 (satu) tahun sejak Tanggal Berlakunya Kepesertaan.
5. Saya dengan ini memberikan izin dan kuasa yang tidak dapat dicabut kepada Astra Life dan FIFGROUP untuk menggunakan informasi data pribadi sesuai dengan yang tertera pada formulir pengajuan pinjaman FIFGROUP untuk pembelian Produk Asuransi di Astra Life.
6. Saya dengan ini memberikan izin dan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada Astra Life atau afiliasinya atau pihak lain yang ditunjuk dan diberi kuasa oleh Astra Life untuk menggunakan atau memberikan informasi atau keterangan mengenai Saya yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh Astra Life kepada pihak-pihak lain yang memiliki hubungan kerja sama dengan Astra Life termasuk tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal kelahiran, nomor telepon, dan data-data terkait lainnya untuk kepentingan pengajuan pembelian Produk Asuransi, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan Bukti Kepesertaan, survei kepuasan nasabah, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan sehubungan dengan pertanggungan dan pelayanan PT ASURANSI JIWA ASTRA terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan asuransi serta hal yang berkaitan dengannya sesuai dengan kebutuhan Astra Life serta untuk kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik Astra Life, produk-produk rekanan/partner usaha Astra Life dan karenanya ditandatanganinya Pernyataan dan Kuasa ini oleh Saya adalah merupakan bukti tertulis pemberian izin oleh Saya.
7. Saya memberikan kuasa kepada tenaga medis, laboratorium, Rumah Sakit/Klinik, Puskesmas dan/atau pihak lain yang ditunjuk oleh Astra Life untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, menganalisis dan mengevaluasi kondisi kesehatan Saya, sehubungan dengan penutupan Produk Asuransi dan setiap pengajuan pembayaran manfaat asuransi untuk Produk Asuransi yang mungkin timbul di kemudian hari.
8. Kuasa sebagaimana dimaksud pada Pernyataan dan Kuasa ini mengikat Saya, ahli waris/Penerima Manfaat dan keluarga Saya. Untuk pelaksanaan kuasa ini, Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814, 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata tentang berakhirnya Kuasa. Salinan/fotokopi dari kuasa ini sama sah dan berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
9. Saya atau kuasa termasuk Ahli waris/penerima manfaat Saya tidak akan melakukan tuntutan hukum baik pidana, perdata, atau tuntutan hukum lainnya terhadap Astra Life, termasuk Direksi, Dewan Komisaris, Pemegang Saham, maupun karyawan sehubungan dengan permasalahan sebagaimana dimaksud pada Pernyataan dan Kuasa ini, baik saat ini maupun di kemudian hari.
10. Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dan tunduk kepada Hukum yang berlaku di Negara Republik Indonesia dan untuk dipergunakan sebagaimana keperluannya.
11. Pernyataan dan Kuasa ini serta data-data dalam formulir pengajuan pinjaman FIFGROUP dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani dengan penuh kesadaran, tanggung jawab, dalam keadaan sehat serta tidak di bawah paksaan atau tekanan dari pihak manapun. Jika informasi yang disampaikan tidak benar atau tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya, maka perlindungan asuransi menjadi batal dan karenanya Astra Life berhak menolak dan tidak memproses klaim yang diajukan.
12. Pernyataan dan Kuasa ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari formulir pengajuan pinjaman. Namun demikian, berakhirnya pinjaman dikarenakan telah dibayar lunas seluruh kewajiban Saya kepada FIFGROUP sebelum berakhirnya Masa Pertanggungan tidak akan membatalkan keikutsertaan Saya pada atas Polis Asuransi Mikro Sinatra Perisaiku ini.
13. Para Pihak sepakat untuk menggunakan data-data elektronik sehubungan dengan pelaksanaan penutupan asuransi ini, termasuk namun tidak terbatas pada SPAJ (Surat Permohonan Pengajuan Asuransi Jiwa) dan/atau dokumen lainnyadikemudian hari dalam bentuk/secara elektronik termasuk bukti persetujuan elektronik dan karenanya bukti persetujuan elektronik tersebut diartikan sebagai persetujuan yang sah dan mengikat bagi Para Pihak sesuai dengan ketentuan perundangan yanfg berlaku di negara Republik Indonesia.
14. Dengan memberikan bukti persetujuan ini, nasabah telah menunjukan dan membuktikan bahwa mereka menyetujui untuk terikat dengan transaksi ini.